В двух отчётах ночной пульсоксиметрии указана одна и та же минимальная сатурация. На первой записи линия много раз ненадолго опускается и возвращается к исходному уровню. На второй долго держится ниже привычного уровня и лишь изредка образует отдельную впадину. Одинаковый минимум скрывает разные картины. Чтобы их различить, используют несколько характеристик. Индекс десатураций ODI отражает частоту эпизодов снижения. Показатель T90 описывает время, в течение которого регистрировалась сатурация ниже девяноста процентов. Каждый из них надо читать вместе с определением, длительностью пригодной записи и самой кривой.
Что считается десатурацией
Пульсоксиметр оценивает насыщение артериальной крови кислородом по оптическому сигналу в месте регистрации. Получается ряд значений SpO₂ во времени. Чтобы превратить эту линию в перечень событий, программе нужны правила. Она должна определить исходный уровень, распознать снижение достаточной величины и установить его границы. Для некоторых вариантов расчёта имеют значение длительность снижения и последующее восстановление. Фраза «зарегистрировано сорок десатураций» без описания правила не даёт возможности точно повторить подсчёт по исходному сигналу.
В отчётах встречаются обозначения ODI3 и ODI4. Обычно число поясняет, на сколько процентных пунктов должно уменьшиться SpO₂ относительно принятого исходного уровня, чтобы снижение рассматривалось как событие. Падение с девяноста шести до девяноста трёх процентов составляет три процентных пункта. Такой эпизод может удовлетворить амплитудному критерию для одного варианта подсчёта и не удовлетворить для другого. Слово «может» существенно: если в конкретном протоколе есть дополнительные требования к длительности или возврату на исходный уровень, одной разницы между двумя числами недостаточно.
Важен и выбор исходной линии. Она может медленно смещаться в течение ночи. На коротком стабильном участке начало и последующее снижение выглядят очевидно. На фоне продолжающегося спада две небольшие впадины уже труднее разделить. Разные способы оценки локального исходного уровня или объединения соседних снижений способны дать разные списки событий на одной и той же записи. Для сравнения двух ночей особенно полезно сохранить не только конечный индекс, но и информацию о программе, настройках анализа и версии определения ODI.
Что стоит в знаменателе ODI
В самом общем виде индекс получают делением числа подходящих эпизодов на длительность наблюдения в часах. Вот почему число рядом с сокращением нуждается в подписи. Часы полноценного сна, время пригодного мониторирования и время от нажатия кнопки запуска до выключения прибора могут различаться. В полисомнографии стадии сна определяют по совокупности каналов. У отдельной ночной пульсоксиметрии обычно нет прямой информации, позволяющей так же разграничить сон и бодрствование. Человек может лежать без движения и при этом не спать.
Рассмотрим учебную запись длительностью шесть часов. Пусть достоверно зарегистрированы тридцать эпизодов. Если все шесть часов признаны пригодными для расчёта, получится пять событий в час. Если один час исключён из-за непригодного сигнала и все тридцать событий приходятся на оставшиеся пять часов, результат составит шесть событий в час. Это не означает, что пациент стал чаще испытывать снижение сатурации. Изменилась часть записи, относительно которой нормировали то же количество наблюдений. Если в исключённом часе могли быть события, узнать их число по этому расчёту невозможно.
Что именно означает T90
T90 суммирует время ниже выбранной границы. В одном протоколе оно выражено в минутах, в другом — в процентах от принятой длительности сна или записи. Одинаковая запись «T90 равен десяти» без единицы оставляет открытым вопрос, означает ли это десять минут или десятую часть наблюдения. При шести часах пригодной записи десять процентов составляют тридцать шесть минут. А десять минут в тех же условиях составляют около двух целых восьми десятых процента. Для сравнения значение должно сопровождаться единицей и указанием знаменателя.
Слово «ниже» тоже имеет буквальное значение. Если показатель определён как доля времени со SpO₂ строго меньше девяноста процентов, точка, равная ровно девяноста, в такой интервал не входит. При другом соглашении она может учитываться. Различие бывает особенно заметно при округлённом до целого процента сигнале, который долго колеблется около границы. Указание определения важнее лишнего знака после запятой в отчёте. Даже очень аккуратное вычисление не сделает результаты сопоставимыми, если исходные правила и дискретность данных были разными.
Две вымышленные ночи с одинаковым средним значением
Представим две шестичасовые записи без пропусков и построим для простоты прямоугольные ступени. В первой линии тридцать раз присвоено значение восемьдесят восемь процентов ровно на одну минуту, а оставшиеся триста тридцать минут она находится на уровне девяносто шесть. Во второй линии те же тридцать минут ниже границы расположены одним непрерывным участком, а остальные значения точно такие же. Вход в каждый низкий участок и выход из него целиком попадают в наблюдаемую ночь. Для учебной модели одно снижение с последующим восстановлением считаем одним эпизодом.
Средняя сатурация в обеих моделях составляет примерно девяносто пять целых три десятых процента. Совпадают и минимум, и время ниже девяноста процентов: тридцать минут, то есть около восьми целых трёх десятых процента ночи. Различается частота эпизодов. Для первой записи тридцать событий за шесть часов дают пять в час. Для второй одно событие за шесть часов даёт приблизительно ноль целых семнадцать сотых в час. График специально упрощён. У живого человека падение и восстановление не имеют формы мгновенных вертикальных скачков. Здесь ступени помогают разобрать свойства показателей, а не имитировать диагноз.
| Показатель за 6 часов | 30 коротких снижений | Одно длительное снижение |
|---|---|---|
| Наблюдаемое время | 360 минут | 360 минут |
| Минимум и средняя SpO₂ | 88% и 95,33% | 88% и 95,33% |
| Время ниже 90% | 30 минут (8,33%) | 30 минут (8,33%) |
| ODI по правилу модели | 5 событий/ч | 0,17 события/ч |
Теперь изменим только длительность одного длинного низкого участка. Если он будет продолжаться час вместо получаса, число отдельных снижений останется равным одному, а время ниже границы удвоится. Так становится видно, почему один индекс не может заменить другой. Можно провести и обратный мысленный опыт: сохранить суммарную длительность низких отрезков, но разделить её на большее число событий. Изменится ODI, тогда как T90 останется прежним. Этот вывод следует из самих определений и не требует предполагать конкретные причины ночной гипоксемии.
Где появляются ошибки в исходной кривой
Во сне человек меняет положение. Может сместиться датчик, измениться контакт с кожей или ухудшиться пульсовой сигнал на периферии. Дополнительные трудности возникают при движении кисти и недостаточной перфузии. Одно очень низкое значение на фоне длительного пропуска заслуживает просмотра вместе с плетизмограммой, индикатором качества и частотой пульса, если эти данные сохранены. Нельзя ни автоматически считать его достоверным эпизодом, ни автоматически удалить только за необычную глубину. Для исключения фрагмента нужна причина, относящаяся к качеству исходного наблюдения.
Пропуск не равен нормальной сатурации и не равен нулевой. Если программа заменит отсутствие сигнала нулём, искусственно увеличится время ниже границы. Если заполнить его последним нормальным значением, часть наблюдения без сведений превратится в якобы благополучный период. Более прозрачное представление показывает пропущенный фрагмент отдельно и указывает, вошёл ли он в знаменатель. Когда пропуски сосредоточены в определённой позе или во время движений, оставшаяся часть ночи может быть непредставительной даже при аккуратном численном расчёте на доступных данных.
Как настройки прибора меняют число событий
Значение на экране может быть результатом усреднения за некоторый интервал. Длинное усреднение сглаживает короткие снижения. Шаг сохранения данных определяет, насколько подробно эта обработанная линия попадёт в файл. Если прибор обновляет значение часто, а экспорт оставляет только одну точку за сравнительно длительное время, краткий минимум может не попасть в выгрузку. В другом формате за тот же интервал может сохраняться самое низкое значение. По одинаковому количеству строк нельзя определить, какие именно данные использовались для расчёта ODI и T90.
Для повторного исследования полезно сопоставить условия записи: тип и место датчика, используемое оборудование, время начала и окончания, доступные признаки качества, критерий события и настройки программы. В протоколе также может иметь значение, в каких условиях пациент спал, применялись ли назначенные средства дыхательной поддержки или кислород и были ли отличия от обычного режима. Это сведения для интерпретации врачом. Самостоятельно изменять условия назначенного наблюдения ради того, чтобы два графика стали похожи, нельзя.
Чем индекс десатураций отличается от индекса апноэ и гипопноэ
Пульсоксиметр наблюдает изменение насыщения крови кислородом. При исследовании дыхания во сне измеряют дополнительные сигналы, в частности воздушный поток и дыхательные усилия, а при полисомнографии также признаки сна и активаций мозга. Эти каналы позволяют устанавливать временную связь между дыхательным событием, изменением сатурации и нарушением структуры сна. У одиночного ряда SpO₂ такой информации нет. Снижение может запаздывать по отношению к изменению дыхания, а событие, связанное с активацией, может не сопровождаться выраженной десатурацией по выбранному правилу.
Поэтому одинаковые численные значения ODI и индекса апноэ и гипопноэ в одном отчёте не означают, что приборы посчитали один и тот же набор событий. И расхождение этих чисел само по себе не доказывает ошибку анализа. При длительном умеренном снижении сатурации важен иной вопрос, чем при повторных кратких эпизодах с восстановлением. Установить причину только по форме пульсоксиметрической линии нельзя. Врач сопоставляет данные с жалобами, состоянием дыхательной и сердечно-сосудистой систем и составом исследования, которое действительно было выполнено.
Как передать результат, чтобы он оставался понятным
У двух пациентов может совпадать не только T90, но и общая частота снижений. Например, в обеих записях было одинаковое число низких участков равной продолжительности, однако в одной из них уровни находились лишь немного ниже границы, а в другой опускались заметно глубже. T90 посчитает минуты одинаково. Степень отклонения внутри каждой минуты в этот показатель не входит. По этому же принципу короткое снижение с очень низким минимумом способно заметно изменить строку «минимальная сатурация», почти не изменив суммарную длительность. Сводные строки полезно читать как несколько разных проекций одной ночи.
Не менее важна последовательность. Пусть часть ночи сопровождалась длительным пониженным исходным уровнем, а часть — сериями колебаний вокруг более высокого уровня. Итоговое число часов и событий скроет переход между этими режимами. На временной ленте переход может быть заметен, и его можно сопоставить с дневником, изменением положения тела или другими одновременно записанными каналами, если они действительно регистрировались. Такое сопоставление формулирует вопрос для дальнейшего анализа. Само совпадение отметки из дневника с изменением кривой ещё не определяет, чем было вызвано снижение.
Содержательный отчёт начинается с времени регистрации и продолжительности качественного сигнала. Далее указывают правило подсчёта эпизодов, их число и индекс с единицей «в час». Для T90 приводят абсолютное время и, если требуется, процент с понятным знаменателем. Исходный тренд полезен даже тогда, когда все сводные числа уже вычислены. Он позволяет отличить серию кратких возвратных снижений от одного длительного участка и увидеть место, где система перестала получать пригодные данные.
Если следующий специалист получает только строку «минимум восемьдесят восемь», он не сможет восстановить ни распределение эпизодов, ни продолжительность гипоксемии, ни уверенность в самом минимуме. Тот же результат с графиком, двумя показателями и указанием качества даёт проверяемое описание ночи. Оно отвечает на вопросы, сколько раз наблюдали устойчивое снижение по принятому правилу, сколько времени сатурация находилась ниже границы и на какой части записи эти выводы вообще можно сделать.