В кабинете обследуют пациента с заложенностью уха. На экране тимпанометра вместо выраженного пика появляется почти горизонтальная линия. Один и тот же рисунок можно получить при жидкости в среднем ухе, при открытой вентиляционной трубке и даже тогда, когда наконечник зонда упирается в стенку слухового прохода. Чтобы различить эти ситуации, врач смотрит на оценку объёма, результат отоскопии и условия измерения. Именно здесь особенно хорошо видно, какую задачу решает тимпанометрия и почему кривая на экране приобретает смысл только вместе с соседними строками протокола.
Что меняет прибор во время исследования
В наружном слуховом проходе размещают зонд с мягким наконечником. Наконечник отделяет небольшой объём воздуха между зондом и барабанной перепонкой от воздуха в помещении. Через один канал прибор подаёт зондирующий звук, через другой изменяет давление в этом объёме. Микрофон регистрирует акустический ответ. По нему система оценивает, насколько легко колебательное движение воздуха возникает при заданном звуковом давлении. Одно из названий этой величины — акустическая проводимость, или адмиттанс. Слово «проводимость» здесь относится к звуковым колебаниям. Электрический ток через ухо при этом не измеряют.
У давления в этом опыте две роли. Насос медленно меняет давление воздуха в слуховом проходе относительно атмосферного. Одновременно источник звука создаёт очень небольшие быстрые колебания давления. Медленная составляющая меняет нагрузку на барабанную перепонку, а по реакции на быструю составляющую прибор судит о поведении акустической системы. Такое разделение помогает понять, почему на горизонтальной оси стоит давление, хотя результат измерения связан со звуком, и почему громкость зондирующего тона нельзя прочитать по высоте пика.
При сохранной барабанной перепонке и подвижной системе среднего уха перепад давлений по обе стороны перепонки влияет на её положение и на акустический ответ. Для обычного низкочастотного исследования наиболее выраженный ответ часто наблюдается в области, где давления с двух сторон близки. Манометр в зонде измеряет давление в наружном проходе. Давление внутри среднего уха оценивают косвенно по положению пика. При плоской кривой отчётливого максимума нет, и достоверно получить такую оценку по его координате невозможно.
Как прочитать обе оси тимпанограммы
Горизонтальная ось обычно размечена в декапаскалях. За ноль принимают атмосферное давление. Точка слева от нуля означает, что в наружном слуховом проходе во время измерения было создано отрицательное давление относительно окружающей среды. Она ничего не говорит о том, с какой громкостью пациент услышал звук. Вертикальная ось показывает выбранную прибором характеристику акустического ответа. Для низкочастотной тимпанометрии встречается представление в единицах проводимости либо в миллилитрах эквивалентного объёма. При сравнении распечаток нужно сначала прочитать обозначение величины и единицу на каждом бланке.
У кривой с выраженным пиком различают как минимум три независимых свойства. Положение максимума по горизонтали описывает давление пика. Его высота над принятым фоном отражает изменение проводимости. Ширина характеризует то, насколько быстро отклик уменьшается по сторонам от максимума. Можно представить две кривые одной высоты, вершины которых находятся при разном давлении, или две кривые с одинаковым положением вершины, одна из которых заметно более пологая. Формулировка «пик снизился» без уточнения оставляет открытым вопрос, сдвинулся ли он влево или действительно стал ниже.
На учебном графике две линии имеют равную высоту, но один максимум сдвинут в область отрицательного давления. Третья линия почти горизонтальна. Значения по вертикали выбраны для демонстрации формы, а не заимствованы из истории болезни. По этим кривым нельзя устанавливать возрастные нормы. Зато на них можно проверить простое утверждение: сдвиг максимума и исчезновение максимума — разные наблюдения. В первом случае удаётся назвать координату вершины, во втором разумнее описать форму и перейти к оценке объёма слухового прохода.
Зачем прибор показывает эквивалентный объём
Микрофон зонда воспринимает отклик всей акустически связанной полости. Между его концом и перепонкой находится воздух, который вносит собственный вклад. В низкочастотном режиме прибор может выразить этот вклад через объём воздушной полости, которая дала бы аналогичный ответ в условиях модели. Поэтому на бланке встречается величина в миллилитрах с обозначением ECV или Vea. Это акустическая оценка. Она не является трёхмерной реконструкцией наружного уха и не должна совпадать с геометрическим объёмом, который получили бы при другом способе измерения.
Результат зависит от того, где кончается измеряемая полость. При целой барабанной перепонке обычно учитывается прежде всего участок слухового прохода между наконечником и перепонкой. При открытом сообщении со средним ухом в ответ может включиться дополнительное воздушное пространство. Если же отверстие зонда перекрыто или наконечник упёрся в стенку прохода, эффективная полость может оказаться очень маленькой. Именно поэтому величина объёма особенно информативна тогда, когда форма кривой сама по себе даёт мало ориентиров.
Универсальная граница между «малым» и «большим» объёмом для любого пациента и любого прибора была бы плохой подсказкой. Имеют значение возраст, анатомия прохода, глубина расположения наконечника и способ расчёта. Врач пользуется референсными интервалами, применимыми к конкретному протоколу, и сопоставляет число с результатом осмотра. На повторной записи с тем же ухом небольшое изменение оценки может зависеть от посадки зонда. Значительный разрыв между результатами создаёт основание проверить условия и воспроизводимость, прежде чем связывать разницу с заболеванием.
Три разных объяснения плоской кривой
Представим первое наблюдение. Тимпанограмма плоская, а эквивалентный объём необычно мал для данного контекста. Техническое объяснение заслуживает первоочередного внимания. Отверстие зонда может быть частично перекрыто серой, наконечник может касаться стенки или измеряемая полость может быть меньше ожидаемой по другой причине. Сопоставление с отоскопической картиной помогает понять, доступен ли проход обзору и есть ли препятствие. Сама надпись о типе кривой не подтверждает заболевание среднего уха, если нет уверенности, что прибор вообще получил ответ от нужной акустической системы.
Во втором наблюдении линия выглядит так же, но объём соответствует ожидаемому, а врач видит целую барабанную перепонку. Ограничение подвижности системы среднего уха становится более правдоподобным объяснением. Одной из причин бывает выпот. При этом тест не сообщает, из чего состоит содержимое за перепонкой, как давно оно появилось и насколько снизился слух. Вывод уточняют по симптомам, осмотру и другим исследованиям. Даже правильно зарегистрированная плоская тимпанограмма оставляет несколько клинических вариантов, а назначение лечения выходит за пределы того, что способен определить измеритель.
В третьем наблюдении объём существенно больше ожидаемого. У пациента есть сведения об установленной вентиляционной трубке. Если просвет трубки открыт, наружный проход через неё акустически сообщается со средним ухом. Это может объяснить сочетание большой оценки объёма и плоской кривой. Сходный результат возможен при перфорации. Отличить эти два состояния только по приборной записи нельзя. Врач учитывает историю вмешательства и то, что видно при осмотре. Примечание о ранее установленной трубке в данном случае полезнее ещё одной десятичной цифры после значения объёма.
| Кривая без выраженного пика | Что стоит сопоставить с отоскопией |
|---|---|
| Малый эквивалентный объём | Проходимость зонда, его положение, состояние наружного прохода |
| Ожидаемый для этого протокола объём | Целостность перепонки и возможное ограничение подвижности среднего уха |
| Увеличенный объём | Наличие вентиляционной трубки или сообщения со средним ухом |
Что меняет частота зондирующего тона
Обычная учебная картинка с одним плавным пиком знакома многим по низкочастотной тимпанометрии взрослых. С ростом частоты меняется соотношение влияния массы, упругости и сопротивления в акустической системе. Форма ответа может стать сложнее, даже если измерение выполнено технически правильно. У младенцев механические свойства наружного и среднего уха отличаются от взрослых, и выбор частоты зонда имеет особое значение. Протокол, подходящий для взрослого, не даёт оснований автоматически применять взрослые критерии к результату обследования ребёнка.
В широкополосном исследовании интерес представляет также зависимость реакции от частоты. На экране могут показывать поглощение звуковой энергии на множестве частот при заданном давлении или при серии давлений. Это другой способ представить свойства уха. Значение поглощения на одной частоте нельзя непосредственно подставить в колонку эквивалентного объёма низкочастотного тимпанометра. Для отслеживания динамики важно сохранить исходную частоту зонда и вид измерения. Иначе два графика с похожим очертанием могут относиться к разным физическим величинам.
Что добавить к результату отоскопии
Полезно обратить внимание и на то, как аппарат поступает с едва выраженной вершиной. На пологом участке два соседних отсчёта могут различаться совсем немного. Небольшая случайная вариация переместит численный максимум по горизонтали, хотя вся кривая при этом останется практически прежней. Это объясняет, почему автоматически напечатанное значение давления иногда выглядит гораздо точнее, чем позволяет форма записи. Наоборот, у хорошо очерченного пика положение вершины легче проверить по самому графику. При обсуждении пограничного результата имеет смысл показать коллеге полную развёртку с осями, а не только строку чисел. Тогда видно, действительно ли указанная координата соответствует воспроизводимой особенности отклика.
Отоскоп показывает внешний вид доступных наблюдению структур. С его помощью врач оценивает наружный слуховой проход и видимую часть барабанной перепонки. Тимпанометр дополняет картину измерением акустического ответа на изменение давления. Аудиометрия отвечает ещё на один вопрос: при каком уровне тестового стимула в определённых условиях удаётся зарегистрировать поведенческий ответ человека. Эти исследования описывают разные звенья. Результат в декапаскалях, миллилитрах и децибелах нельзя свести к единой шкале так, чтобы по одному числу надёжно предсказать остальные.
Практическое различие хорошо видно при жалобе на ухудшение слуха. Тимпанограмма с выраженным пиком может сочетаться с изменёнными слуховыми порогами, если ограничение связано с внутренним ухом или другими звеньями слуховой системы. В обратной ситуации изменение механики среднего уха может быть заметно на тимпанограмме, но степень влияния на восприятие речи ещё предстоит установить. В заключении полезно отделить наблюдение о механическом ответе от клинической оценки слуха. Тогда специалист, получивший протокол из другого учреждения, видит, какие данные у него уже есть и какая часть вопроса осталась открытой.
Как сопоставить две записи одного уха
Допустим, пациент принёс распечатки из двух кабинетов. Сначала проверяют сторону исследования и возраст на момент каждой регистрации. Затем находят частоту зонда, диапазон изменения давления, обозначение вертикальной оси и способ компенсации вклада наружного прохода. В одном представлении высоту могут отсчитывать от выбранной базовой точки, в другом на экране остаётся больший вклад самой полости. Сравнение только высоты нарисованной линии без единиц способно создать впечатление изменений там, где различается оформление отчёта.
Затем смотрят на воспроизводимость. Если кривая при повторной регистрации заметно меняется вместе с оценкой объёма, стоит выяснить, сохранились ли положение зонда и герметичность. Сообщение прибора о невозможности поддержать давление относится к качеству измерения. Такой фрагмент следует обозначить отдельно, а не присваивать ему клинический тип по сходству с рисунком из учебника. Если условия сопоставимы, форму можно описать более предметно: есть ли максимум, в какой области он расположен, насколько выражен и согласуется ли результат с осмотром в этот день.
Хороший протокол сохраняет саму кривую и несколько строк контекста. Для нашего первого примера это сторона исследования, частота зонда, единицы, факт отсутствия отчётливого максимума, эквивалентный объём, сведения о качестве записи и данные отоскопии. Если имеется вентиляционная трубка, это тоже важно указать. При таком описании следующему врачу доступно исходное наблюдение. Он может заново сопоставить форму, объём и историю пациента, даже если клиническая ситуация изменилась после первого осмотра.